Le traitement des troubles bipolaires vise à atténuer les symptômes, à prévenir leur résurgence et à conférer une neuroprotection. La singularité du traitement des troubles bipolaires est que la maladie possède deux pôles qui requièrent des stratégies thérapeutiques propres. Il convient de faire la distinction entre stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses (sismothérapie, stimulation magnétique transcrânienne, stimulation cérébrale profonde). Au début du traitement, des composantes thérapeutiques psycho-éducatives devraient toujours être mise en place, afin d’obtenir l’adhérence (suivi du traitement) thérapeutique du patient. En effet, une mauvaise adhérence est largement responsable de taux de récidives élevés (2).
Traitements médicamenteux
Les traitements médicamenteux sont la pierre angulaire du traitement du trouble bipolaire. Les traitements peuvent être prescrits en monothérapie ou en association de plusieurs médicaments. Dans les faits, seul une minorité des patients bipolaires (20%) reçoivent un seul traitement (1). La polymédication est donc la règle plutôt que l’exception. Les médicaments ayant les propriétés de réguler l’humeur décrits ci-dessous font partie de différentes classes : antiépileptiques, antipsychotiques et antidépresseurs (ces derniers étant non listés ici), chacun étant plus ou moins efficaces dans l’un des deux pôles de la maladie (3). Le choix du traitement dépend des symptômes prédominants et de leur intensité ou sévérité. Plusieurs essais et ajustement sur des semaines, mois, voire années sont souvent nécessaires avant de trouver le traitement ou la combinaison de traitements le plus efficace avec le moins d’effets secondaires possibles.
A noter que les antidépresseurs (liste non détaillée ici) peuvent être utilisés mais strictement en association avec un régulateur de l’humeur. Les anxiolytiques et somnifères de la classe des benzodiazépines (valium®, temesta® etc) sont très efficaces en cas de comorbidité anxieuse mais doivent être utilisés ponctuellement afin de ne pas développer d’accoutumance. Afin de minimiser ce risque et de favoriser un potentiel sevrage, les anxiolytiques à longue demi-vie (longue durée d’action) devraient être préférés (2).
Kétamine et eskétamine
La kétamine est un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Son étude dans la dépression bipolaire est en cours et semble efficace. Elle est utilisée comme adjuvant aux autres traitements contre la dépression lorsque le patient est résistant aux autres traitement (les antidépresseurs ne sont pas efficaces chez environ 30% des patients). Elle est employée depuis les années 60 comme anesthésique. Elle s’administre en perfusion intraveineuse. Le puissant effet antidépresseur qui est obtenu en quelques heures est obtenu à des doses plus faibles que celles pour l’anesthésie. Malheureusement ce traitement n’est pas encore remboursé par les assurances en Suisse. Les effets secondaires les plus fréquents sont des vertiges, une vision trouble, une hypertension, une tachycardie ou des nausées. On observe fréquemment des effets dissociatifs (dépersonnalisation, déréalisation). Ces effets secondaires disparaissent rapidement après l’administration.
L’eskétamine, dérivée de la kétamine, a été approuvée pour une administration en spray nasal et est commercialisée sous le nom de Spravato®. Il est remboursé par les assurances à condition d’avoir suivi de façon bien conduite deux essais par antidépresseurs et son remboursement doit être approuvé par le médecin conseil de la caisse maladie.
A noter que ces traitements doivent être administrés sous surveillance médicale dans un centre compétent.
Sismothérapie
Autrefois appelée électrochocs, cette technique est extrêmement efficace dans les cas réfractaires aux traitements médicamenteux. Appelé aujourd’hui électroconvulsithérapie (ECT) ou sismothérapie, il s’agit d’envoyer un léger courant électrique à la surface du crâne. Ceci provoque une crise d’épilepsie qui induit la formation de nouvelles connexions cérébrales. L’intervention se déroule en ambulatoire et dure moins de 15 minutes sous le strict contrôle d’un anesthésiste, d’un psychiatre et d’infirmiers spécialement formés. Le patient est monitoré en permanence et mis sous anesthésie générale et curarisation (pour prévenir les convulsions musculaires) mais sans intubation. Il peut retourner à son domicile directement après le traitement. Les séances sont répétées deux fois par semaines jusqu’à l’apparition d’une réponse puis sont espacées de plus en plus sur une durée de 6 mois (séances de consolidation ou prévention des rechutes). Le principal effet secondaire concerne des troubles de la mémoire. A noter que tous les patients ne tolère pas cette technique. Le Dr Jean-Frédéric Mall est responsable de l’unité d’électroconvulsivothérapie (ECT) du département de psychiatrie du CHUV, avec des séances toute l’année bihebdomadaires.
Deux autres sortes de traitement utilisant l’électricité à savoir la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) et la stimulation cérébrale profonde (DBS) non remboursés par les assurances et en voie de développement ne seront pas décrits ici. Pour de plus amples informations sur la TMS et les perfusions de ketamine vous pouvez consulter le site du centre de psychiatrie interventionnelle du Dr Jean-Frédéric Mall (https://www.lcip.ch/l-equipe-medicale.html)
Psychotherapies et autres mesures
Malgré l’efficacité solidement démontrée des traitements pharmacologiques, des approches thérapeutiques psychosociales (incluant la psychoéducation), l’intégration de l’entourage, l’adaptation de l’environnement (diminution du stress, adaptation professionnelle, reconversion professionnelle, mise en invalidité) sont essentielles en complément. En termes de mesures psychothérapeutiques, la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle et du rythme social présentent la meilleure preuve d’efficacité. De plus en plus de preuves indiquent que les approches psychothérapeutiques axées sur la pleine conscience sont efficaces pour la prévention des rechutes et l’amélioration de la qualité de vie.
Sources
1. Polypharmacy and bipolar disorder: what’s personality got to do with it?
G. S. Sachs A. T. Peters L. Sylvia H. Grunze. International Journal of Neuropsychopharmacology, Volume 17, Issue 7, 1 July 2014, Pages 1053–1061
2. Psychopharmacologie des troubles bipolaires. Aubry Jean-Michel, Ferrero François, SCHAAD Nicolas. Médecine et Hygiène 2013.
3. Troubles bipolaires: mise à jour 2015 : recommandations thérapeutiques de la Société Suisse des Troubles Bipolaires (SSTB). Hasler G, Preisig M, Müller T, Kawohl W, Seifritz E, Holsboer-Trachsler E, Aubry, JM, Greil W. Swiss Medical Forum. « 015, vol15, no. 20-21, p. 486-494